Warning: Parameter 1 to modPraiseMenuHelper::buildXML() expected to be a reference, value given in /home/asenovgr/slavkovi.com/libraries/joomla/cache/handler/callback.php on line 99

Oнлайн регистрация и история на заболяването



Спестете време в денталния ортодонтски кабинет и попълнете своята регистрация и история на заболяването онлайн! Отнема няколко минути да попълните напълно поверителната форма и кликнете върху бутона в края на страницата. Вашата информация ще бъде изпратена в нашата клиника! Ние вече ще разполагаме с информацията при първото Ви посещение. В денталния кабинет ще потвърдим предоставената от Вас информация. Личната Ви здравна информация е конфиденциална и няма да бъде разпространявана без ваше съгласие, с изключние на ангажираните с Вашето лечение!!!


ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Пол

Ако пациента е непълнолетен?

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОТГОВОРНОТО ЛИЦЕ (родител/настойник)
ИНФОРМАЦИЯ ЗА СПЕШЕН СЛУЧАЙ:

Ако пациента е под 18 год. Моля попълнете тази част!

МЕДИЦИНСКА ИНФОРМАЦИЯ Моля, попълнете тази информация, важно е за нас да бъдем осведомени за всички здравни проблеми, които могат да повлияят лечението. Тази информация се пази строго конфиденциално.

Здравно осигурен ли сте?

Моля, отбележете всяко от следващите , което се отнася до Вас и напишете съответстващ коментар.

Вземате ли някакви медикаменти? Какви?
Алергични ли сте към лекарствени средства? Какви?
Страдате ли от някакви заболявания ? Какви?
Претърпели ли сте накаква операция? Каква?
Някога претърпявали ли сте сериозен инцидент?
Моля, отбележете минали и/или настоящи заболявания?























ДЕНТАЛНА ИНФОРМАЦИЯ
Моля, отбележете отнасящото се за Вас и добавете своя коментар:

В момента имате ли болка от зъбен произход?
Някога счупвали ли сте или губили зъб?
Някога наранявали ли сте лицето или някаква част от устната кухина?
Имали част от устната кухина, чувствителна към температурни промени или натиск?
Когато си миете зъбите, венците кървят ли ви?
Имате ли вреден навик: да смучете пръст, език, предмет?
Дишате ли през устата?
Консултирали ли сте се преди с ортодонт? Кога? Провеждано ли е някакво лечение?
Чувствали ли сте дискомфорт в зъбите или в челюстите си, когато се събуждате сутрин?
Забелязали ли сте щракане/пукане и/или болка в челюстите?
Стискате ли зъби през деня?
Някой казвал ли ви е,че скърцате със зъби нощно време?
Имате ли сте главоболие?
Усещали ли сте звънене в ушите?

Type the characters you see in the picture below