Спестете време в денталния ортодонтски кабинет и попълнете своята регистрация и история на заболяването онлайн! Отнема няколко минути да попълните напълно поверителната форма и кликнете върху бутона в края на страницата. Вашата информация ще бъде изпратена в нашата клиника! Ние вече ще разполагаме с информацията при първото Ви посещение. В денталния кабинет ще потвърдим предоставената от Вас информация. Личната Ви здравна информация е конфиденциална и няма да бъде разпространявана без ваше съгласие, с изключние на ангажираните с Вашето лечение!!!
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Ако пациента е непълнолетен?
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОТГОВОРНОТО ЛИЦЕ (родител/настойник)ИНФОРМАЦИЯ ЗА СПЕШЕН СЛУЧАЙ:
Ако пациента е под 18 год. Моля попълнете тази част!
МЕДИЦИНСКА ИНФОРМАЦИЯ Моля, попълнете тази информация, важно е за нас да бъдем осведомени за всички здравни проблеми, които могат да повлияят лечението. Тази информация се пази строго конфиденциално.
Моля, отбележете всяко от следващите , което се отнася до Вас и напишете съответстващ коментар.
ДЕНТАЛНА ИНФОРМАЦИЯМоля, отбележете отнасящото се за Вас и добавете своя коментар:
Type the characters you see in the picture below